En av brukarna hade bytt till sig och intagit medicin och sedan, när det uppdagades på kvällen, nekat till att uppsöka vård. Därefter togs ingen vidare kontakt med legitimerad personal för rådgivning, mer än att personalen tittade till brukaren fler gånger under kväll och natt.

Eftersom händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada har HVB-hemmet därmed anmält sig till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria, och enligt anmälan har personalen sett över sina rutiner kring brukaren.