Avdelningen där mannen vistades var obemannad då den lämnats tom efter att kvällspersonalen lämnat över till nattpersonalen. När de återvände till avdelningen för att hjälpa boende att lägga sig upptäckte de att vädringsfönstret i mannens rum stod öppet och att han befann sig på marken nedanför. Han hade ådragit sig mindre skador som märken och sår på en fot. Personalen tog hand om mannen, kontaktade en sjuksköterska och hjälpte honom i säng. Han ställdes under observation men hans smärtor avtog snabbt och några andra åtgärder behövde inte sättas in.

Händelsen anmäldes enligt lex Sarah till IVO.

Kommunen har även gjort en egen utredning där det konstateras brister i arbetsrutinerna. Bland annat lämnades mannen utan tillsyn, handlingsplan för hur personalen ska arbeta då mannen är uppe på natten saknades och hans tidigare försök att ta sig ut genom ett fönster var inte dokumenterade.

IVO skriver i sitt beslut att de ser allvarligt på det som skett men konstaterar samtidigt att kommunen "vidtagit adekvata åtgärder" vilka anses tillräckliga för att samma sak inte ska hända igen.